Kontaktformular:

Udfyld denne formular med henblik på et eventuelt samarbejde om Deres forsikringer.


Navn og adresse:
Obligatoriske felter er markeret med  *

Branche:          *  

Firmanavn:        *  
Kontaktperson:    *  
Adresse:          *  
                     
Postnummer og By: *    *  

Telefonnummer:       
Fax-nummer:          
Mobiltelefonnummer:  

E-postadresse:    *  

Jeg træffes bedst:   


Forsikringsoplysninger:
Nuværende forsikringer:
Løsøreforsikring hos: Kan opsiges: Erhvervsansvar hos: Kan opsiges: Produktansvar hos: Kan opsiges: Lovpligtig arbejdsskade hos: Kan opsiges: Autoforsikring hos: Kan opsiges: Bygningsforsikring hos: Kan opsiges: EDB-forsikring hos: Kan opsiges: Firmarejseforsikring hos: Kan opsiges: Liv- og pensionsforsikring hos: Kan opsiges: Kollektiv ulykkesforsikring hos: Kan opsiges: Andet: hos: Kan opsiges: Findes forsikringsselskabet ikke på listen noter venligst navnet i bemærkningsfeltet.


Eventuelle bemærkninger: